Постинфарктные аневризмы сердца

При этом имеет еще значение действие систолического и диастолического толчков отдачи сердца. При изучении нормальной ЭКИ желудочков сердца на здоровых лицах мы также отмечали действие систолического и диастоли­ческого толчков. ЭКИ, как известно, образуется именно в основном за счет систолических и диастолических движе­ний сердца. Помимо систолических, диастолических движе­ний, действия ротации сердца, поворота сердца вокруг сво­ей оси, систолического и диастолического толчков отдачи и других моментов, немаловажное значение в образовании ЭКИ имеют колебательные движения сердца, его положе­ние п величина, состояние печени, диафрагмы, величина АД в малом н большом кругах кровообращения и многие другие факторы. В наших исследованиях систолическая от­дача влияла на формирование электрокимографической кривой левого желудочка, ее величина зависела от силы сокращения сердца и степени его соприкосновения со стен­кой грудной клетки. Диастолическая же отдача влияла в большей степени на формирование ЭКИ правого желудоч­ка и в меньшей левого. Степень этих влияний зависела от толщины сердечной мышцы, вращательных, колебатель­ных движений сердца, величины и быстроты наполнения кровыо правого желудочка, давления в малом круге кро­вообращения и некоторых других влияний.

Противоречивые данные о предупредительном эффекте повы­шенного парциального давления кислорода, полученные различ­ными авторами, позволяют сомневаться в ведущем патогенети­ческом значении гипоксии при фибрилляции желудочков во время острой коронарной недостаточности. Большинство авто­ров получили положительный предупредительный эффект в от­ношении фибрилляции желудочков, применяя кислород под по­вышенным давлением в эксперименте (Smith,. Lawson, 1962; Chardack et al., 1964; Trippel. Elk, 1964; Elk, Benvenuto, 1965; Gage et al., 1965; Jacobson et al., 1965; Whalen, Mcintosh, 1965). Другие исследователи не смогли предупредить фибрилляции желудочков с помощью высоких парциальных давлений кисло­рода (Hunter et al., 1964; Hollowwy et al., 1965; Turenbull et al., 1965; Robertson, 1966). Клинические данные о предупреждении фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда с помощью высоких парциальных давлений кислорода также противоре­чивы. Положительный эффект был получен Smith, Lawson (1962) и Моеп и др. (1964). Однако в обеих публикациях речь идет всего лишь о 2 больных, у которых при такой терапии были успешно устранены мерцание предсердий и желудочковая тахикардия. Естественно, что делать какие-либо выводы на ос­новании этих наблюдений было бы преждевременно; в то же время Cameron и др. (1964, 1965) на основании лечения 40 больных инфарктом миокарда (20 человек получали кисло­род при повышенном давлении, 20 человек не получали такой терапии) не отметили влияния высокого парциального давления кислорода ни на летальность, ни на частоту аритмий.

Таким образом, единой точки зрения на процесс распростра­нения возбуждения при фибрилляции желудочков не существует.
Наиболее обоснованной экспериментальными и клиниче­скими данными нам представляется точка зрения Н. Л. Гурвича (1957), считающего, что в основе фибрилляции желудоч­ков лежит круговая циркуляция возбуждения по проводящим путям, развивающаяся при частых импульсах, в связи с парабиотическим торможением между отдельными звеньями мио­карда и его проводящей системой.
Наиболее важным, с практической точки зрения, является вопрос о непосредственной причине фибрилляции желудочков при острой коронарной недостаточности. По этому поводу имеется несколько предположений. В 1954 г. Harris (Harris et al., 1954, 1966) высказал предположение, что ионы калия, освобож­дающиеся из некротических волокон миокарда, являются непо­средственной причиной различных нарушений ритма, в том числе — фибрилляции желудочков.
Для проверки гипотезы о роли ионных перемещений в пато­генезе фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда нами было проведено специальное экспериментальное исследование на кошках (В. Н. Бриккер, Е. И. Вольперт, 1966, 1966). Цель исследования заключалась в следующем: с помощью какого-либо воздействия, способствующего переводу внеклеточного ка­лия внутрь клеток, уменьшить содержание внеклеточного калия и повысить содержание внутриклеточного.

Одним из простых способов определения парадоксаль­ной пульсации мы считаем метод, предложенный М. Sussmann, S. Dack, D. Daley в 1949 г. и применяемый многими исследователями (Ю. И. Акимов, Л. Л. Орлов, 1964; Н. М. Кагиев, К. А. Зинихина, 1968; Н. М. Кагиев, 1971, и др.).
Сущность этого метода заключается в том, что сравни­вается величина от зубца Q на ЭКГ до вершины латераль­ного нисходящего систолического колена на ЭКИ. В норме величина этого интервала, по данным Ю. И. Акимова, Л. Л. Орлова (1961, 1966), В. Н. Орлова (1964, 1970), у здоровых людей не выходит за пределы 0,20-0,22 с. Если этот интервал значительно больше нормативов, то такой зубец следует считать парадоксальным. Наибольшие труд­ности при диагностике представляют аневризмы, располо­женные в области верхушки и задней стенки левого желу­дочка, поскольку верхушка сердца, погружаясь в диафраг­му, становится трудно доступной для регистрации ЭКИ.
В вопросе исследования верхушки сердца мнения раз­личных исследователей расходятся, а некоторые авторы (Б. М. Коган, В. С. Михина, 1964, и др.) даже считают вер­хушку сердца недоступной для регистрации ЭКИ.

И, как показали наши исследования, в значительной степени затруднительной является ЭКИ-диагностика малых (скрытых) аневризм сердца, где порой не удается регист­рировать никакой парадоксальной систолической пульса­ции. В этом отношении хорошим дополнительным диагностическим методом является фазодиплокардиография, ко­торая в отличие от ЭКИ дает в целом представление об объемных изменениях сердца в динамике сердечного цик­ла, что очень важно как раз для выявления малой аневриз­мы сердца.
Анализу фазовой структуры сердечного цикла методом ЭКИ при рубцовых изменениях сердечной мышцы после перенесенного инфаркта миокарда многие исследователи (Н. Е. Лукомский, 1966; С. В. Шестаков и соавт., 1966;.
В. В. Зарецкий, 1967; В. Н. Орлов, 1970, и др.) придают большое значение, ибо он позволяет с большой точностью определять контрактильную способность миокарда.

В последние годы достижением кардиологии являет­ся фазодиплорентгенокардиография. Метод фазового исследования сердечной деятельности получил высокую оцен­ку ряда выдающихся ученых (Б. В. Петровский, С. Е. Се­верин и др.), Московского общества патофизиологов, он удостоен премии пленума ученого Совета Минздрава РСФСР.
Фазовая диплорентгенокардиография обладает рядом возможностей, повышающих ценность и увеличивающих достоверность рентгенографического исследования сердца. Использование при этом теледиплорентгенокардиографического метода обеспечивает точное измерение истинных размеров сердца. Сравнение объемных размеров сердца в систоле и диастоле может, в частности, представить новые данные о гемодинамике (ударном и минутном объемах сердца), уточнение которых возможно при помощи допол­нительных расчетов.